Program ćwiczeń u pacjentów po zabiegu discektomii w odcinku lędźwiowym w systemie Gravity
2012-01-14 // Mateusz Olech, Anna Kuczkowska ( FizjoKoncept )
Artykuł ukazuje zarys fizjoterapii po discektomii w odcinku lędźwiowym stosowanego w codziennej praktyce przychodni Fizjokoncept. Zestaw ćwiczeń został zbudowany za podstawie koncepcji strojenia nerwowo-mięśniowego z wykorzystaniem systemu Gravity. Program leczenia powstał w oparciu o techniki badania znane z terapii manualnej czy PNF Publikacja pokazuje główne cele treningu funkcjonalnego po operacji.
Zabiegi operacyjne zazwyczaj nie są leczeniem z wyboru, lecz z konieczności. Poddanie się operacji niesie za sobą daleko idące konsekwencje, nie tylko zdrowotne, ale także życiowe ( kilku miesięczne wyłączenie z pracy itp.). Dlatego też przygotowanie pacjent a od strony ruchowej przed zabiegiem(np. jak zachowywać się podczas siadania, w toalecie ) zmniejsza poczucie strachu podczas wykonywania czynności życia codziennego po operacji czy ćwiczeń.
Dyskopatia w dzisiejszych czasach stała się chorobą cywilizacyjną. Siedzący tryb pracy, zła pozycja czy przeciążenia powodują, iż coraz więcej osób uskarża się na bóle dolnej części kręgosłupa o podłożu dyskowym. Czynników wyzwalających degenerację krążka międzykręgowego jest wiele. Ich efektem może być wytworzenie przepukliny krążka międzykręgowego, która uciska sąsiadujące struktury wywołując ból. Struktury uciskane przez przepuklinę dyskową w kanale kręgowym to opona twarda i korzenie nerwowe. W wielu przypadkach leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Decyzję o kwalifikacji do zabiegu operacyjnego podejmuje neurochirurg po badaniu pacjenta i porównaniu postawionej diagnozy z obrazem MRI odcinka lędźwiowego.
Wskazaniami do zabiegu operacyjnego są objawy neurologiczne:
- niedowład mięśni wskaźnikowych przypisanych do danego poziomu
- zaburzenie pracy mięśni zwieraczy
- ból uniemożliwiający normalne funkcjonowanie
Techniką operacyjną często wybieraną przez neurochirurgów ze względu na jej małą inwazyjność jest zabieg foraminektomi z mikrodysktektomią. Zabieg w skrócie polega na dojściu tylnym do kręgosłupa, przesunięciu mięśni grupy powierzchownej, przecięciu mięśni warstwy głębokiej, wycięciu części łuku kręgu i usunięciu materiału przepukliny.
Bardzo ważne jest przygotowanie pacjenta do operacji i udzielenie mu szczegółowej informacji na temat jego możliwości po zabiegu. Pozwoli nam to uniknąć lęku przed aktywnością fizyczną, który może być dużo większym problemem w terapii niż dolegliwości somatyczne.
Terapeuta powinien pokazać między innymi sposób wstawania i kładzenia do łóżka, poinformować aby ograniczył siedzenie (do pierwszych oznak bólu nie dłużej niż 15-20 min). Jeśli jest to możliwe przed zabiegiem pacjent powinien poznać metody ćwiczenia mięśnia poprzecznego brzucha i proste neuromobilizacje do wykonywania po operacji.
Procedura wczesno pooperacyjna trwa pierwsze 3 tygodnie. Badanie pooperacyjne (patrz dalej tekście) i pozwala ustalić dokładny plan terapii. W badaniu często pojawia się zaburzenie neurodynamiki. Zazwyczaj jest dodatni objaw kaszlu i kichania. Świadczy to o trwającym procesie gojenia i w pierwszych sześciu tygodniach po operacji nie jest objawem patologicznym.
Mobilizacja blizny zapobiega się jej sklejaniu z sąsiadującymi tkankami. Od samego początki należy wprowadzić delikatny ruch okolicy operowanej (patrz punkt 2: kontrola ruchu) aby wspomóc wchłanianie się metabolitów z obrzęku lub pozapalnych jak również ewentualnego krwiaka.
Celem ćwiczeń po zabiegu operacyjnym będzie wyeliminowanie czynników, które mogły wpłynąć na pojawienie się objawów czy spowodować ich nawrót w przyszłości (brak równowagi mięśniowej, zła postawa, nawyki ruchowe przeciążające odcinek lędźwiowy kręgosłupa itp.). Musimy ocenić również objawy ograniczające zakres ćwiczeń.
Ma to swoje odbicie w sposobie badania, w którym oceniamy:
- Testy neurodynamiczne – SLR itp. Testem z wyboru jest najczęściej SLR (objawy pojawiają się zwykle już w zakresie ok. 30-45°) gdyż SLUMP zbytnio obciąża struktury nerwowe na tak wczesnym etapie. Przy dodatnich wynikach testów ważne jest wprowadzenie delikatnych neuromobilizacji a także zwrócenie uwagi na ćwiczenia stabilizacyjne mogące napinać struktury nerwowe, gdyż mogą je podrażnić.
- Punkty orientacyjne ich ustawienie względem siebie w pozycji stojącej (ewentualnie innych pozycjach, w których pojawiały się objawy) patrz rys nr 1
- Badanie ruchów czynnych – mocno ograniczone w pierwszym badaniu ze względu na świeżą bliznę i objawy neurodynamiczne. Pełne badanie jest najczęściej możliwe po 6 tygodniu po operacji, ale oczywiście różni się to w poszczególnych przypadkach. Podczas badania oprócz zakresu obserwujemy nieprawidłowości pojawiające się podczas ruchu pacjenta, które mogą wpływać na obciążenie struktur kręgosłupa tj. wyprost w pozycji stojącej powinien być związany z niewielkim (ok. 5°) przodopochyleniem miednicy i wysunięciem jej ku przodowi (nie więcej niż 5 cm). Jeśli wartości te są większe wskazuje to na konieczność dokładnego badania mięśni kontrolujących ten ruch jak i ruchomości odcinków sąsiadujących.
- Testy bierne tj. badanie ruchów biernych, gry stawowej – pierwsze wymaga dużej ostrożności i powinno zostać wykonane tylko, jeśli nie ma przeciwwskazań ze strony lekarza prowadzącego.
Tworząc plan ćwiczeń opieraliśmy się na założeniach metody Muscle Balance stworzonej przez Dianne Addison. W codziennej praktyce realizujemy go przy użyciu systemu Gravity (przykłady ćwiczeń pokazanych na zdjęciach).Plan możemy podzielić na trzy główne części:
- Kontrola postawy
- Kontrola ruchu
- Kontrola długości mięśni
1. Kontrolę postawy
Kontrolę postawy jest pierwszym elementem treningu a warunkiem jego rozpoczęcia jest brak bólu w pozycjach wyjściowych. Ćwiczenia rozpoczynamy ją od globalnej kontroli pozycji neutralnej* czyli korekcji ustawienia miednicy, poszczególnych odcinków kręgosłupa względem siebie oraz korekcji krzywizn. Szczególną uwagę zwracamy na napięcie stabilizatorów globalnych**. Ten element treningu zaczynamy już w gabinecie od nauki utrzymania pozycji neutralnej w różnych pozycjach wyjściowych możliwych do osiągnięcia bez dolegliwości bólowych (leżenie, klęk podparty, siad itd.). Wykorzystujemy najczęściej techniki PNF i Muscle Balance. Jeśli pacjent jest w stanie ustawić kręgosłup w pozycji neutralnej, utrzymać ją bez wysiłku i zaangażowania mobilizatorów*** minimum 30 sekund możemy przejść do treningu kontroli globalnej przez dodanie obciążenia czy ruchu kończyn (patrz zdjęcia nr 4, 4a, 5, 5a, 6, 6a, 7, 7a ). System Gravity poprzez ruch ciała w przestrzeni daje dodatkowe wyzwanie mięśniom stabilizującym, pobudza propriocepcję i zmysł równowagi.
Ważnym elementem ćwiczeń jest prawidłowy wzorzec oddechu, ale szczegółowy opis ćwiczeń oddechowych wykracza poza temat tej publikacji.
Równocześnie wprowadzamy elementy segmentalnej kontroli pozycji neutralnej. Jest to właściwie obowiązkowy element terapii pooperacyjnej gdyż badania przeprowadzone na osobach cierpiących na dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa (niezależnie od nasilenia i czasu trwania) jednoznacznie wskazują na obniżenie ich aktywności. Na ich stan wpływa dodatkowo obecność blizny pooperacyjnej.
Pierwszym krokiem jest nauka napięcia mięśni segmentalnych**** bez aktywacji mobilizatorów. Jest to element bardzo trudny dla pacjentów gdyż napięcia są niewielkie i właściwie niezwiązane z żadnym ruchem. Często używamy wizualizacji i uczymy samodzielnie wyczuwać napięcie tych mięśni (np. „ściąganie paska”-mięsień poprzeczny brzucha, „przyciąganie” guzów kulszowych ku sobie-mięśnie dna miednicy). Napięcia te mogą być wykonywane tuż po operacji pod warunkiem, iż nie wywołują objawów bólowych.
Gdy pacjent nauczy się już angażować stabilizatory segmentalne przystępujemy do treningu kontroli segmentalnej i globalnej. Aby ułatwić ją pacjentom używamy manometru będącego rodzajem biofeedback’u. Przy utrzymaniu stabilnej pozycji kręgosłupa (kontrola wzrokowa ruchu wskazówki manometru) wprowadzamy ruch kończyn (patrz zdjęcia nr 1, 1a, 2, 2a, 3, 3a)
2. Kontrola ruchu
Kontrola ruchu jest treningiem już znacznie trudniejszym i wprowadzanym stopniowo do terapii. Plan ćwiczeń konstruujemy na podstawie obserwacji ruchów czynnych podczas badania. Przyjrzyjmy się konstruowaniu treningu na przykładzie ruchu zgięcia. Pierwsze ruchy możemy wprowadzić tuż po opanowaniu przez pacjenta napięć stabilizatorów segmentalnych i mogą być
wykonywane pod warunkiem, iż nie wywołują objawów bólowych. Zaczynamy od niewielkiego zakresu i dużej płaszczyzny podporu (zdjęcie nr 11) bez obciążenia zewnętrznego. Następnie przechodzimy od pozycji pośrednich aż do pozycji wysokich z obciążeniem i dołączeniem ruchów w innych płaszczyznach (zdjęcia nr 12, 12a, 13, 13a, 14, 14a, 15, 15a). Niezwykle ważnym elementem jest szczegółowe
3. Kontrola długości
Kontrola długości mięśni ma na celu przywrócenie równowagi mięśniowej i najczęściej polega na wydłużaniu lub zmniejszaniu napięcia mobilizatorów przy aktywnych stabilizatorach segmentalnych i globalnych (zdjęcia nr 16, 16a, 17, 17a, 18, 18a, 19, 19a, 20, 20a).
Terapia po zabiegu discektomii trwa w praktyce około pół roku. Ćwiczenia w systemie Gravity są przeplatane wizytami w gabinecie ze względu na potrzebę monitorowania postępów pacjenta jak i zastosowania innych rodzajów terapii. Dobór ćwiczeń i tempo ich wprowadzania jest indywidualne Wielu z pacjentów naszej placówki korzysta regularnie z ćwiczeń już po okresie leczenia i ustania wszelkich objawów traktując je, jako profilaktykę.
*pozycja neutralna rozumiana jest tutaj jako pozycja pośrednia
** podział mięśni na stabilizatory globalne, segmentalne i mobilizatory pochodzi z metody Muscle Balance. Mięśniami stabilizującymi globalnie są między innymi skośne brzucha wewnętrzy i zewnętrzny, powierzchowna część wielodzielnego itd.
*** mobilizatorami są między innymi mięsień prosty brzucha, czworoboczny lędźwi, mięsień biodrowo-żebrowy itd.
**** Mięśniami stabilizującymi segmentalnie są między innymi głęboka część wielodzielnego, przepona, mięsnie dna miednicy, mięśnie międzykolcowe itd.
Bibliografia:
Addison D., Muscle Balance –lumbar spin.e Skrypt kursu Muscle Balance 2002-2008
Danielsen JM, Johnsen R, Kibsgaard SK, Hellevik E., Early aggressive exercise for postoperative rehabilitation after discectomy. Spine 2000
Hides J, Stokes M, Saide M, Jull G, Cooper D., Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994
Newsome R.J., May S., Chiverton N., Cole A.A.:A prospective, randomised trial of immediate exercise following lumbar microdiscectomy: a preliminary study. Physiotherapy 2009
Robert G. Watkins, IV, MD, Lytton A. Williams, MD, Robert G. Watkins Microscopic lumbar discectomy results for 60 cases in professional and Olympic athletes. The Spine Journal 2003
Zdjęcia
Zdj. 1 i 1a.
Cel: stabilizacja segmentalna i globalna odcinka lędźwiowego
Wykonanie: wyprost bioder i kolan przy utrzymaniu nieruchomo odcinka lędźwiowego (wskazanie manometru 40-42 mmHg) w leżeniu tyłem
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na zaangażowanie mięśnia poprzecznego brzucha
Zdj. 2 i 2a.
Cel: stabilizacja segmentalna i globalna odcinka lędźwiowego z uwzględnieniem pracy mięśni skośnych brzucha
Wykonanie: naprzemienna praca nóg z utrzymaniem nieruchomo odcinka lędźwiowego i miednicy(wskazanie manometru 40-42 mmHg) w leżeniu tyłem
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na kolce biodrowe przednie górne, które powinny znajdować się na tym samym poziomie przez całe ćwiczenie
Zdj. 3 i 3a.
Cel: stabilizacja segmentalna i globalna odcinka lędźwiowego
Wykonanie: zgięcie ramion przy utrzymaniu nieruchomo odcinka lędźwiowego i klatki piersiowej (wskazanie manometru 40-42 mmHg) w leżeniu tyłem
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na dolną część klatki piersiowej, która nie powinna podnosić się wraz z ruchem ramion
Zdj. 4 i 4a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa
Wykonanie: wyprost biodra i kolana przy utrzymaniu nieruchomo odcinka lędźwiowego i miednicy w klęku podpartym
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na pracę mięśnia pośladkowego bez nadmiernego napięcia mięśni prostowników odcinka lędźwiowego (powierzchownych- mięsień biodrowo-żebrowy lędźwi i najdłuższy lędźwi)
Zdj. 5 i 5a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa
Wykonanie: wyprost przywiedzenie i rotacja wewnętrzna ramienia w klęku podpartym
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta, aby unikał zginania kręgosłupa przy ruchu ramienia (szczególnie widoczne jeśli obciążenie jest zbyt duże)
Zdj. 6 i 6a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa w siadzie
Wykonanie: wyprost ramion
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na pozycję klatki piersiowej i łopatek (tendencja do unoszenia ich w górę szczególnie przy nadmiernym wyproście ramion) a także miednicy
Zdj. 7 i 7a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa w siadzie
Wykonanie: zgięcie ramion z jednoczesnym wyprostem łokci
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na pozycję klatki piersiowej i miednicy
Zdj. 8 i 8a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa w podporze przodem
Wykonanie: wyprost bioder z pozycji klęku popartego na łokciach do podporu przodem
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na pozycję odcinka lędźwiowego (możliwość wyprostu), ćwiczenie wymagające dużej ostrożności ze względu na dużą dźwignię działającą na odcinek lędźwiowy, niezalecane w początkowej fazie ćwiczeń
Zdj. 9 i 9a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa w pozycji zgięciowej
Wykonanie: zgięcie ramion w leżeniu tyłem z uniesioną głową i górną częścią klatki piersiowej
Uwagi: wolne tempo ćwiczenia jest niejednokrotnie ważniejsze od obciążenia i pozwala kontrolować pozycję kręgosłupa; zakres zgięcia w odcinku lędźwiowym w zależy od etapu zaawansowania ćwiczeń
Zdj. 10 i 10a.
Cel: stabilizacja globalna kręgosłupa w pozycji stojące;
Wykonanie: wypad w przód
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta, aby noga zakroczna nie wykonywała przeprostu w biodrze (spowoduje to automatyczne przeniesienie ruchu na dolny odcinek kręgosłupa)
Zdj. 11
Cel: kontrola ruchu zgięcia w pozycji leżenia tyłem
Wykonanie: ruch zgięcia z kontrolą wzrokową wskazówki manometru (zakres 30-50mmHg)
Uwagi: zakres ruchu zależny od objawów, zwracamy uwagę pacjenta, aby ruch był powiązany z ruchem miednicy nie zaś ruchem dolnych żeber; pozycja końcowa nie została zilustrowana zdjęciem ze względu na niewielki zakres ruchu
Zdj. 12 i 12a.
Cel: kontrola ruchu zgięcia
Wykonanie: zgięcie kręgosłupa „od dołu” z pozycji skłonu japońskiego
Uwagi: ćwiczenie zalecane jedynie przy dobrym zakresie zgięcia w stawach biodrowych
Zdj. 13 i 13a.
Cel: kontrola ruchu zgięcia z rotacją w pozycji leżącej
Wykonanie: ruch zgięcia i rotacji tułowia poprzedzony wyprostem, przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną ramienia
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta na płynność ruchu bez rozluźnienia mięśni brzucha pomiędzy powtórzeniami
Zdj. 14 i 14a.
Cel: kontrola ruchu zgięcia w klęku podpartym na łokciach
Wykonanie: zgięcie kręgosłupa przy ustabilizowanych biodrach
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta, aby nie łączył ruchu zgięcia kręgosłupa ze zgięciem bioder, niezalecane w początkowej fazie ćwiczeń
Zdj. 15 i 15a.
Cel: kontrola ruchu zgięcia, rotacji i zgięcia bocznego w klęku
Wykonanie: ruch zgięcia, rotacji i zgięcia bocznego (faza ekscentryczna) z utrzymaniem stabilnie miednicy
Uwagi: ćwiczenie wprowadzane pod koniec terapii
Zdj. 16 i 16a.
Cel: kontrola długości mięśni
Wykonanie: rozciąganie mięśni zginaczy biodra i głowy długiej mięśnia czworogłowego
Uwagi: ruch uda do tyłu powinien być wykonany przez napięcie mięśnia pośladkowego wielkiego
Zdj. 17 i 17a.
Cel: kontrola długości mięśni
Wykonanie: rozciąganie mięśnia gruszkowatego
Uwagi: kręgosłup i miednica muszą być w pozycji neutralnej w ciągu całego ćwiczenia
Zdj. 18 i 18a.
Cel: kontrola długości mięśni
Wykonanie: rozciąganie mięśnia gruszkowatego
Uwagi: kręgosłup i miednica muszą być w pozycji neutralnej w ciągu całego ćwiczenia
Zdj. 19 i 19a.
Cel: kontrola długości mięśni
Wykonanie: podciąganie -rozluźnienie mięśni biodrowo-żebrowego lędźwi i najdłuższego lędźwi podczas ruchu ramion i łopatek
Uwagi: zwracamy uwagę pacjenta, aby nie podnosił górnej części klatki piersiowej podczas ruchu ramion
Zdj. 20 i 20a.
Cel: kontrola długości mięśni
Wykonanie: rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych w klęku
Uwagi: ćwiczenie niezalecane (lub w ograniczonym zakresie) u osób z objawami neurodynamicznymi
Artykuł FizjoKoncept - Mateusz Olech, Anna Kuczkowska
Komentarze
brak komentarzy, skomentuj jako pierwszy
Dodaj komentarz
Zdj. 1 i 1a.
Zdj. 2 i 2a.
Zdj. 3 i 3a.
Zdj. 4 i 4a.
Zdj. 5 i 5a.
Zdj. 6 i 6a.
Zdj. 7 i 7a.
Zdj. 8 i 8a.
Zdj. 9 i 9a.
Zdj. 10 i 10a.
Zdj. 11
Zdj. 12 i 12a.
Zdj. 13 i 13a.
Zdj. 14 i 14a.
Zdj. 15 i 15a.
Zdj. 16 i 16a.
Zdj. 17 i 17a.
Zdj. 18 i 18a.
Zdj. 19 i 19a.
Zdj. 20 i 20a.
